اطلاعات ناکافی، پاشنه آشیل بیمه های تکمیلی
- شناسه خبر: 41351
- تاریخ و زمان ارسال: 25 فروردین 1403 ساعت 23:56
- نویسنده: روزنامه آرمان امروز
«آرمان امروز» گلایه های بیماران را بررسی می کند
آرمان امروز- منیره چگینی: طی چند وقت گذشته تعدادی از هموطنان با ارسال پیام نسبت به بیمه های تکمیلی و عدم پوشش هزینه های درمانی سرسام آور آنها ابراز گلایه کردند. این در حالی است که دولت گذشته وعده داده بود که با بیمه های تکمیلی، بیش از ۹۰ درصد هزینه های درمان افراد تحت پوشش این نوع بیمه، جبران خواهد شد. این در حالی است که با یک جست وجوی ساده از درگاه خبرگزاری های رسمی، می توان به این اخبار دست یافت که با داشتن بیمه تکمیلی تمام هزینههای دارو، بستری، جراحی و غیره به سادگی جبران میشوند. هزینههای دندان پزشکی، چشم پزشکی و برخی دیگر خدمات سلامتی توسط بیمههای پایه پرداخت نمی شوند؛ اما با تکمیلی، بله!. اما گلایه های مردمی از کجا سرچشمه می گیرد.
گلایه های مردمی به ستون «الو آرمان»
کارمند یکی از شرکت های خصوصی که ماهیانه مبلغ ۲۵۰ هزار تومان و در مجموعه خانواده آنها یک میلیون تومان ماهیانه به شرکت طرف قرارداد بیمه تکمیلی پرداخت می کنند در رابطه با مشکلی که برایش به وجود آمده بود به «آرمان امروز» می گوید: برای بیمه تکلیمی خودم و برای هر فرد خانواده ماهیانه مبلغ ۲۵۰ هزار تومان پرداخت می کنیم و شرکت بیمه، هزینه های درمانی آزمایش تا سقف ۱۵ میلیون تومان، ۷۰ میلیون تومان برای جراحی، ۲۰ میلیون تومان رادیولوژی را تقبل کرده است، اما هزینه های وزیت، دارو و داندانپزشکی برعهده خودمان است. چند وقت پیش برای آزمایشات سونوگرافی همسرم که باید ماهیانه انجام بدهد نسخه ها و هزینه هایم که حدود ۸ میلیون تومان بود را به آنها بیمه بردم، اما فقط ۳۰ درصد هزینه ها پرداخت شد. مگر سونوگرافی جز آزمایش حساب نمی شود؟ مگر قرار نیست تا سقف ۱۵ میلیون تومان پرداخت شود؟ پس چرا این اتفاق رخ نمی دهد؟.
منصور هم یکی از کارگران کارخانه رنگسازی در اطراف تهران است. وی نیز در این رابطه می گوید: «پزشک من در بیمارستان خاتم الانبیا است و در نسخه نوشته است آزمایش مانیتورینگ صرع باید انجام شود، مسئولان بیمارستان به من گفتند که هزینه این آزمایش حدود ۵۰ میلیون تومان است، اما اگر از شرکتی که شما را بیمه تکمیلی کرده معرفی نامه بیاورید، هزینه شما جبران می شود. حالا آن شرکت بیمه به من نامه نمی دهد و می گوید که برو هزینه کن و بعد مدرک بیاور چون آزمایش LTM در سیستم ما نیست. اما با وجود اینکه پزشک معتمد بیمه، با خودکار خودش برگه آزمایش من را نوشته اما در سیستم آنها نشان داده نمی شود که مبلغ را پوشش دهند. مدیران بیمه یا بیمارستان می توانند که با یک نامه مشکل من را حل کنند، اما این کار را نمی کنند به خدا این مبلغ را تا یک سال دیگر نمی توانم هزینه کنم.»
یک بازنشته هم در رابطه با مشکل عدم پوشش همه هزینه ها توسط بیمه تکمیلی به «آرمان امروز» می گوید: «برای بازنشسته ها بیمه تکمیلی در نظر گرفته شده اما جراحی، عکس، سونوگرافی بیمه تکمیلی قبول نمی کند و هزینه های ما را بر نمی گردانند. از وزیر بهداشت می خواهیم در این رابطه شفافسازی کنند. جراحی چشم من ۱۵ میلیون هزینه داشت و فقط ۴ و نیم میلیون تومان پرداخت کرده اند. ۸۰ درصد را خودمان می دهیم و مابقی را بیمه تامین اجتماعی و بیمه تکمیلی هیچ هزینه ای را پرداخت نمی کند!. مگر قرار نیست بیمه تکمیلی هزینه های درمانی را پوشش دهد؟ پس کجاست؟»
عدم تقارن اطلاعات، متهم اصلی
اما آن چیزی که در گلایه ها نیز مشهود است و بیشتر به نظر می رسد، عدم شناخت مردم نسبت به بیمه تکمیلی است. در شرایطی که حدود یک دهه از فعالیت این نوع بیمه ها در کشور می گذرد، این سوال همچنان پابرجاست که مشکل کجاست کارشکنی بیمه ها و عدم انجام تعهدات یا عدم شناخت مردم؟ برای پاسخ به این سوال به سراغ علیرضا حیدری، عضو اتحادیه پیشکسوتان کارگری و عضو کمیته بیمه و درمان رفتیم و او نیز معتقد است که هر دو عامل سبب نارضایتی مردم می شود و در ادامه به «آرمان امروز» می گوید: «ما به جای بیمه تکمیلی در حقیقت بیمه مازاد داریم در کشور داریم، به این دلیل که بیمه تکمیلی پوششی برای بیمه خدمات پایه است که بیمه تامین اجتماعی انجام نمی دهد. در این شرایط یکی از دلایل نارضایتی مردم از بیمه های تکمیلی، تاخیر در پرداخت هزینه هاست. مثلا شرکت بیمه آتیه ساز، هزینه حق بیمه های خود را از تامین اجتماعی وصول می کند و این بیمه ترکیبی است از مشارکت بیمه شده بازنشسته که ۵۰ درصد هزینه را می دهد و سازمان تامین اجتماعی که ۵۰ درصد مابقی را پرداخت می کند. اما تامین اجتماعی به دلیل کمبود نقدینگی، مبالغ را به سازمان بیمه گر با تاخیر تحویل می دهد یا پرداخت نمی کند و این تاخیر پرداخت باعث نارضایتی مردم می شود . به عنوان مثال اگر تعهد پرداخت در یک قرارداد بیمه تکمیلی ۱۳ روز تا یکماه باشد، اما به دلیل دیرکرد پرداخت سازمان تامین اجتماعی، این امر به درازا کشیده می شود که موجب بروز این نارضایتی بیمه شده می شود.
وی در ادامه به سقف تعهدات نیز اشاره دارد و می افزاید: تعرفه هایی که مورد توافق مثلا با کانون بازنشستگان تامین اجتماعی قرارگرفته است و بیمه آتیه ساز در انواع خدماتی که ارائه می دهد، یکسری سقف تعهد دارد که در قرارداد هم آمده است. اگر از سقف تعهد خدمات فرد بیمه شده، عبور کند، دیگر بیمه مکمل این هزینه ها را پرداخت نمی کند. ممکن است فردی که خدمات درمانی می گیرد با مبالغی روبه رو شود که تفاوت با سقف هزینه ها دارد و از این رو، پرداختی بیشتر به وی صورت نمی گیرد و شاید این عدم تراز مالی میان ارائه دهنده خدمات و بیمه گر، موجب نارضایتی شود. این موضوع ناشی از عدم تقارن اطلاعات کافی در خصوص بیمه تکمیلی است. فرد بیمه شده ممکن است فکر کند که هر هزینه ای بخواهد انجام دهد، توسط بیمه تکمیلی پرداخت می شود، اما بیمه گر بخشی از این تعهد را قبول می کند. موارد مذکور بیشترین میزان نارضایتی را شامل می شوند. من فکر می کنم که این عدم تقارن اطلاعاتی باعث بیشترین نارضایتی است و فرد بیمه شده مرتبط در میان مرکز ارائه دهند خدمت و دفتر نمایندگی بیمه مکمل در رفت و آمد است که به نارضایتی ها می افزاید. باید اطلاعات و این مسائل در قراداد فی مابین سازمان بیمه گر و نهادی که این مجموعه را زیر پوشش بیمه قرار می دهد آنجا حل و فصل شود و نباید کلید حل مشکل در دست فرد بیمه شده یا اسناد و مدارک باشد. اطلاع رسانی کارگشا است، هرچند که سازمان های بیمه گر با کم کردن ارائه دهندگان خدمات و طرف قراردادها، به طور طبیعی در حل مشکلات گام بر می دارند. شما قرار است که با پرداخت حق بیمه، رابطه مالی با ارائه کننده خدمت برقرار نکنید و شرکت ارائه کننده بیمه وظیفه دارد که پل میان شما برای موضوعات مالی باشد و پرداخت واقعی انجام بدهد، نه پرداخت براساس فاکتور و عدد باشد. همین امر سبب می شود یک طوری سازمان بیمه گر که واسطه مالی تلقی می شود، نتواند بر اساس اسناد پرداختی مبالغ را پرداخت کند.
علیرضا حیدری در پایان صحبت هایش می افزاید: «طرف قراردادهای شرکت بیمه تکمیلی باید اینقدر توسعه پیدا کنند که بیمه شده ضرورت نداشته باشد که ابتدا پرداختی انجام بدهد و بعد از مدتی که اسناد او به سازمان بیمه گر تحویل داده شد و بعد از کالبد شکافی اسناد، پول او بازگردد. این امر هم در میزان مبلغ تعهد و هم در زمان، مشکل ایجاد خواهد کرد که قطعا موجب نارضایتی مردم خواهد شد.»